Tratamiento Farmacológico

La farmacoterapia está indicada cuando la ansiedad es tan intensa que interfiere significativamente en las actividades de la vida diaria. Los ansiolíticos, o fármacos capaces de aliviar la ansiedad, son bastante eficaces en la mayoría de las clases de estrés. Estos medicamentos se encuadran en diversas categorías terapéuticas: fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC), como los antidepresivos y los depresores del SNC; antiepilépticos; fármacos para los trastornos emocionales y anímicos; antihipertensivos y antiarrítmicos. Los ansiolíticos tratan todos los trastornos mencionados: fobias, trastorno por estrés postraumático, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y ataques de pánico.

Tratamiento de la Ansiedad e Insomnio con Fármacos que actúan sobre el SNC

Los depresores del SNC empleados para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño se clasifican en dos clases principales: benzodiacepinas y barbitúricos. Existe una tercera clase compuesta por fármacos de diversa índole que no tienen relación química con las benzodiacepinas ni con los barbitúricos pero que tienen similares usos terapéuticos. Otros depresores del SNC que tienen un efecto relajante en el organismo son los opiáceos.

Los antidepresivos se emplean con frecuencia en el tratamiento de los síntomas de la ansiedad. Estos fármacos reducen los síntomas de la ansiedad al modificar los niveles de dos importantes neurotransmisores cerebrales, la noradrenalina y la serotonina. La recuperación del equilibrio de los neurotransmisores puede reducir los síntomas asociados a la depresión, al pánico, al comportamiento obsesivo-compulsivo o a la fobia. Son antidepresivos habituales los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

La depresión del SNC debe considerarse un continuo que va desde la relajación hasta la anestesia, pasando por la sedación y la inducción del sueño, y en el que el coma y la muerte son los estados finales. Algunas clases de fármacos pueden producir diversos grados de depresión del SNC, desde la relajación hasta la anestesia, mientras que otros son menos potentes. Los medicamentos que deprimen el SNC se denominan en ocasiones sedantes, por su capacidad para sedar o relajar al paciente. En dosis más altas, algunos de estos fármacos pueden inducir el sueño, por lo que se denominan hipnóticos. Por tanto, el término hipnótico-sedante suele emplearse para describir un fármaco que tiene la capacidad de producir un efecto calmante en dosis bajas y la capacidad de inducir el sueño en dosis más altas. Tranquilizante es un término antiguo, empleado en ocasiones para describir un fármaco que produce una sensación de calma o tranquilidad.

Muchos depresores del SNC pueden causar dependencia física y psicológica. El síndrome de abstinencia de algunos de estos fármacos puede provocar reacciones neurológicas potencialmente mortales, como fiebre, psicosis y convulsiones. Otros síntomas de abstinencia incluyen la aceleración de la frecuencia cardíaca y el descenso de la presión arterial; la pérdida del apetito; calambres musculares; alteraciones de la memoria y la concentración o desorientación; acúfenos y visión borrosa, e insomnio, agitación, ansiedad y pánico. Los síntomas de abstinencia más obvios duran habitualmente de 2 a 4 semanas; los más sutiles pueden durar meses.

ANTIDEPRESIVOS

Desde los años sesenta, los antidepresivos se han empleado fundamentalmente para tratar la depresión o la depresión asociada a la ansiedad. Hoy en día, los antidepresivos se emplean, no sólo para tratar la depresión mayor, sino también para tratar los trastornos de ansiedad, incluyendo la ansiedad general, el trastorno obsesivo compulsivo, el pánico, la fobia social y el trastorno por estrés postraumático. Dada la eficacia de los antidepresivos para estos trastornos, muchos creen que, en el futuro, los ansiolíticos y los antidepresivos se considerarán pertenecientes a la misma clase de fármacos.

Los principales medicamentos empleados para aliviar los síntomas del pánico y la ansiedad son los ATC, los IMAO y los ISRS. La tabla 14.2 resume los medicamentos con mayor historia en el tratamiento de los trastornos del pánico. Los ISRS más modernos tratan, no sólo los síntomas del pánico, sino también los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y las fobias (v. tabla 14.3). Entre los ISRS más habituales en el tratamiento de la ansiedad y la depresión se encuentran el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina. Se presenta el escitalopram oxalato como el fármaco prototípico en los trastornos de ansiedad generalizada.

Al igual que con el resto de los fármacos que actúan sobre el SNC, deben tomarse las precauciones necesarias para garantizar que los medicamentos se toman de forma adecuada. Las principales acciones y los efectos adversos de los antidepresivos en general. Algunos pacientes rechazan el tratamiento con antidepresivos al considerar inaceptables las reacciones adversas. 

A continuación se presenta un breve resumen de las precauciones especiales más importantes para cada clase de antidepresivo:

• ATC: Desaconsejados en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, bloqueo auriculoventricular o arritmia; con frecuencia, los pacientes presentan efectos anticolinérgicos molestos como sequedad oral, visión borrosa, retención urinaria o hipertensión; la mayoría de los ATC se clasifican en las categorías C o D con respecto al embarazo; debe evitarse su uso combinado con el alcohol u otros depresores del SNC, y los pacientes con asma, trastornos digestivos, alcoholismo, esquizofrenia o trastorno bipolar deben extremar las precauciones con estos fármacos.
• ISRS: Más seguros que otras clases de antidepresivos, presentan menos efectos anticolinérgicos y sus efectos simpaticomiméticos (taquicardia e hipertensión) son menos frecuentes; el paciente puede engordar o presentar disfunción sexual; su sobredosis puede provocar confusión, ansiedad, inquietud, hipertensión, temblores, diaforesis, fiebre y pérdida de coordinación muscular.
• IMAO: Los pacientes deben prescindir por completo de los alimentos que contengan tiramina, una forma del aminoácido tirosina, para evitar una crisis hipertensiva y deben restringir la ingesta de cafeína; los IMAO potencian el efecto de la insulina y otros antidiabéticos; entre sus efectos secundarios habituales se encuentran la hipotensión ortostática, la cefalea y la diarrea; se emplean con poca frecuencia debido a la posibilidad de efectos adversos graves.
• Antidepresivos atípicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): Pueden observarse ciertos efectos secundarios como insomnio, sueños anómalos, diaforesis, estreñimiento, boca seca, pérdida del apetito, pérdida de peso, temblores, alteraciones visuales, cefaleas, náuseas y vómitos, mareos y pérdida del deseo sexual.

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas constituyen una de las clases de fármacos que se prescriben con mayor frecuencia.

Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad y del insomnio (v. tabla 14.4). Desde que aparecieran las primeras benzodiacepinas (el clordiacepóxido y el diacepam), en los años sesenta, esta clase de fármacos se ha convertido en una de las más empleadas en medicina. Aunque disponemos de unas 15 benzodiacepinas, todas tienen las mismas acciones y los mismos efectos adversos, diferenciándose básicamente en el inicio y la duración de su acción. Así, algunas, como el midazolam, cuentan con un rápido inicio de la acción de unos 15-30 minutos; otras, como el halacepam, tardan entre 1 y 3 horas en alcanzar la concentración sérica máxima. Las benzodiacepinas se clasifican en el grupo IV, aunque producen menos dependencia física y menor tolerancia que los barbitúricos.

Las benzodiacepinas actúan uniéndose a los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) de la molécula del canal del cloro; de esta forma, intensifican el efecto del GABA, neurotransmisor endógeno inhibidor localizado por todo el cerebro. La mayoría de estos fármacos se metabolizan en el hígado, obteniéndose metabolitos activos, y se eliminan fundamentalmente por la orina. Una de las principales ventajas de las benzodiacepinas es que el consumo de cantidades excesivas no produce depresión respiratoria ni coma. La muerte es poco probable, salvo si la ingesta de grandes dosis de benzodiacepinas se combina con otros depresores del SNC o si el paciente padece apnea del sueño.

La mayoría de los benzodiacepinas se administran por vía oral; la administración parenteral de aquellas que permiten esta forma de administración, como es el caso del diacepam o del loracepam, debe vigilarse atentamente debido a la rápida instauración de efectos centrales y a la posibilidad de depresión respiratoria.

Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento a corto plazo del insomnio secundario a la ansiedad, donde han sustituido a los barbitúricos gracias a su mayor margen de seguridad. Las benzodiacepinas reducen el tiempo necesario para conciliar el sueño y la frecuencia de interrupciones durante el mismo. Aunque la mayoría de las benzodiacepinas aumentan el tiempo total de sueño, algunas reducen la fase IV y otras afectan al sueño REM. Por lo general, las benzodiacepinas empleadas para tratar el insomnio de corta duración son diferentes de las que se emplean para tratar los trastornos de ansiedad generalizada. 

Las benzodiacepinas tienen otras indicaciones importantes. Así, el diacepam se describe como fármaco prototípico por su uso terapéutico en el tratamiento de los trastornos epilépticos. Pueden emplearse también en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, para obtener la relajación muscular central y como inductores en la anestesia general.

Educación del paciente. La educación del paciente sobre las benzodiacepinas debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos de referencia, como las constantes vitales y la existencia de trastornos renales o hepáticos previos, así como los posibles efectos secundarios. Cuando informe al paciente sobre las benzodiacepinas aborde los siguientes puntos:

Extreme la precaución cuando conduzca o maneje maquinaria pesada hasta comprobar los efectos del fármaco, ya que las benzodiacepinas pueden provocar somnolencia y alteraciones funcionales físicas y mentales.

• Tome la medicación según se le ha indicado, no exceda la dosis pautada.
• Evite el consumo de alcohol y otros depresores del SNC, ya que pueden potenciar la somnolencia.
• No interrumpa el tratamiento de forma brusca, ya que pueden aparecer síntomas de abstinencia.
• Mantenga la medicación fuera del alcance de los niños.

OTROS DEPRESORES DEL SNC

El último grupo de depresores del SNC empleados para la ansiedad y los trastornos del sueño es una miscelánea de sustancias sin relación química con las benzodiacepinas ni con los barbitúricos (v. tabla 14.6). Además de los depresores del SNC no barbitúricos no benzodiacepínicos, existen otros fármacos que se emplean principalmente para el tratamiento de los síntomas de la ansiedad social y entre los que se incluyen el antiepiléptico valproato y los betabloqueantes propranolol y atenolol. Entre los fármacos que se emplean fundamentalmente para el tratamiento del insomnio se encuentran los depresores del SNC no benzodiacepínicos más modernos, el zaleplón y la eszopiclona, y el zolpidem, relativamente nuevo. Otros depresores del SNC, como el paraldehído, el hidrato de cloral, el meprobamato y la glutetimida, sólo tienen interés histórico, ya que apenas se prescriben debido a su potencial de provocar efectos adversos graves. La buspirona y el zolpidem suelen prescribirse por sus efectos ansiolíticos. Finalmente, el zolpidem y la eszopiclona se emplean por sus efectos hipnóticos.

Aunque el mecanismo de acción de la buspirona no está claro, parece que está relacionado con los receptores cerebrales D2 de la dopamina. Este fármaco tiene efectos agonistas sobre los receptores presinápticos de la dopamina y una elevada afinidad por los receptores de la serotonina. Su incidencia de afectación del rendimiento cognitivo o motor es menor que la de las benzodiacepinas y raramente interactúa con otros depresores del SNC. Entre los efectos secundarios habituales se encuentran los mareos, las cefaleas y la somnolencia. La dependencia y los problemas de abstinencia no son una preocupación con este fármaco, pero pueden ser necesarias varias semanas para que el tratamiento alcance los resultados óptimos.

El zolpidem es un fármaco regulado del grupo IV restringido al tratamiento a corto plazo del insomnio. Es altamente específico de los receptores del GABA y produce relajación muscular y efectos anticonvulsivantes aunque en dosis mucho más elevadas que las empleadas para obtener el efecto hipnótico. Al igual que ocurre con otros depresores del SNC, debe emplearse con precaución en los pacientes con trastornos respiratorios, en los ancianos y cuando se administren al mismo tiempo otros depresores del SNC; puede ser necesario disminuir las dosis. Dado el rápido inicio de la acción de este fármaco (7-27 minutos), debe administrarse justo antes de acostarse. El zolpidem se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, por lo que las alteraciones funcionales de cualquiera de estos dos órganos pueden aumentar las concentraciones séricas del fármaco. El zolpidem se encuadra en la categoría B con respecto al embarazo. Debe emplearse con precaución en individuos con alto riesgo de suicidio, ya que existe la posibilidad de una sobredosis intencionada. Los efectos adversos suelen ser mínimos (náuseas leves, mareos, diarrea y somnolencia diurna), pero puede aparecer insomnio de rebote si se suspende el fármaco; otros efectos adversos son la amnesia y el sonambulismo.

El zaleplón puede ser útil para individuos que concilian el sueño pero se despiertan de madrugada, por ejemplo a las 2 o las 3 de la mañana. Se puede usar para los viajes y los laboratorios farmacéuticos han basado su publicidad en este propósito. 

Dos fármacos que no se enumeran en la tabla 14.6 son la di fenhidramina y la hidroxicina, dos antihistamínicos que producen somnolencia y que pueden ser beneficiosos para tranquilizar al paciente. Ofrecen la ventaja de no causar dependencia, aunque su empleo suele estar restringido por sus efectos secundarios anticolinérgicos. La difenhidramina es un componente habitual en los fármacos para dormir de venta libre.